Referral Submission

Wakili Anawakilishwa?

Kukodisha Kunahitajika?

 

Madereva Tarehe ya Kuzaliwa

Habari za Mgongano wa Mtu wa Kwanza

 

Aina ya Rufaa

 

Kuzungumza Kihispania?

Majeruhi?

 

Taarifa za Mteja na Gari

Jina

*
Jina la kwanza
*
Jina la mwisho
*

Nambari ya Simu

*

DOL?

*

Gari [ MWAKA | TENGENEZA | MODEL ]
ex: 2018 Honda Accord, unaweza pia kuweka VIN# hapa ikiwa hujui kutengeneza na model.

Kiti cha Gari kwenye Gari?

 

Inarejelea Taarifa ya Kampuni

Jina la Kampuni

Mtu wa Kuwasiliana
Mtu wa kupokea sasisho za kila wiki

Mbinu ya Mawasiliano Inayopendelea

Simu
Nambari ya moja kwa moja au Nambari ya maandishi

Barua pepe
barua pepe kwa sasisho na uthibitisho

 

Taarifa za Mtu wa Kwanza

Bima ya Mtu wa Kwanza
Kampuni na Dai #

Nambari ya Madai ya Mtu wa Kwanza
kama inapatikana...

Mrekebishaji wa Chama cha 1
Jina la Mrekebishaji

Simu ya Kirekebishaji cha Mtu wa Kwanza
Tafadhali weka nambari sahihi ya simu.

Barua pepe ya Kirekebishaji cha Mtu wa Kwanza
example@example.com

Makato ya Mtu wa Kwanza
kama inapatikana...

Malipo ya Kukodisha kwa Wahusika wa Kwanza
Je, wana chanjo?

Tumia Chama cha Kwanza

 

Taarifa za Mtu wa Tatu

Hii itakuwa kuwasilisha kama mlalamishi au chini ya maelezo ya mhusika.

Kampuni ya Bima ya Wengine

Nambari ya Madai ya Mtu Wa tatu

Jina la Mrekebishaji wa Wengine

Abiria?

Simu ya Kirekebishaji cha Mtu wa Tatu
Tafadhali weka nambari sahihi ya simu.

Barua pepe ya Kirekebishaji cha Wahusika wengine
example@example.com

Kukodisha kwa Wahusika Wengine Kunahitajika

Hali ya Dhima ya Mtu wa Tatu

 

TAARIFA MUHIMU

 

Lengo letu ni kuwasiliana na mteja ndani ya dakika 30 baada ya fomu hii kuwasilishwa. Tafadhali kumbuka, wateja hawatalipishwa kamwe kwa huduma zetu zozote mradi tu urekebishaji au uchakataji wa madai ya upotevu ufanyike kwenye vituo vyetu.

Upakiaji wa Faili ( Usajili wa gari, maelezo ya madai, fomu ya kubadilishana, nk)

Drag 'n' drop some files here, or click to select files

Unaweza kuwasilisha faili zozote hapa.

Vidokezo / Ombi Maalum: